OBAT ANTIANEMIA

                                              

ANEMIA

Adalah berkurangnya  jumlah eritrosit dalam darah atau kadar  hemoglobin yang kurang dari normal.

n  Di Negara Berkembang, anemia merupakan keadaan yang membahaya-kan ibu hamil. Wanita dewasa mempunyai kandungan zat besi sebesar 3500 – 4500 mg. 75% berada dalam eritrosit sebagai hemoglobin. 20% berada dalam tempat penyimpanan terutama dalam sumsum tulang dan RES (reticulo endohelial system) sebagai kompleks ferritin. 5% berada dalam otot.

n  Setiap hari seorang akan kehilangan 1 mg zat besi melalui lapisan epitel yang mati ; Pada wanita dewasa, melalui darah haid pasien akan kehilangan zat besi sekitar 1 mg perhari. Jadi kebutuhan seorang wanita tidak hamil untuk mempertahankan keseimbangan zat besi adalah 2 mg perhari. Makanan sehari-hari kira-kira mengandung 15 – 20 mg zat besi dan hanya 14 – 20% yang dapat diabsorbsi.

n  Usia eritrosit ± 120 hari dan setiap hari terdapat eritrosit yang mati dan mengeluarkan kandungan zat besinya yang diperlukan dalam proses pembentukan eritrosit baru.

n  Seseorang baik pria maupun wanita dinyatakan menderita anemia apabila kadar Hemoglobin dalam darahnya kurang dari 12g/100ml. Anemia lebih sering dijumpai dalam kehamilan.

ANEMIA DALAM KEHAMILAN

Anemia lebih sering dijumpai dalam kehamilan. Hal ini disebabkan karena dalam kehamilan keperluan zat – zat makanan bertambah dan terjadi pula perubahan dalam darah dan sumsum tulang. Darah bertambah banyak dalam kehamilan disebut hidremia atau hipervolemia. Akan tetapi, bertambahnya sel-sel darah kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma, sehingga terjadi peng-enceran darah.

Anemia dalam kehamilan sering terjadi terutama bila jarak antar kehamilan pendek. Anemia dalam kehamilan menyebabkan: resiko infeksi dan perdarahan pasca persalinan.

Faktor nutrisi utama yang terkait : Zat Besi Asam Folat     

                                                       Vitamin B

Penyebab:

n   Kurang gizi

n   Kurang zat besi dlm diet

n   Malabsorpsi

n   Penyakit – penyakit kronik

Gejala:

n  Takikardia

n  Gejala Rasa lesu bagi sebagian besar wanita hamil   dianggap biasa maka gejala yang terkait dengan anemia  dalam kehamilan jarang muncul

n  Vasodilatasi perifer selama kehamilan menyebabkan  wanita hamil yang menderita anemia tidak nampak pucat.

n  Pemeriksaan kadar hemoglobin secara teratur pada  wanita hamil menu-runkan angka kejadian wanita hamil  inpartus yang mengalami anemia.

Pengaruh anemia dalam kehamilan:

Anemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik bagi ibu baik dalam kehamilan, persalinan maupun dalam masa nifas dan masa selanjutnya.

Berbagai penyulit dapat timbul akibat anemia seperti :

* Abortus

* Partus prematur

* Perdarahan postpartum

* Syok

* Infeksi baik intrapartum maupun postpartum

Pembagian anemia dalam kehamilan :

n   Anemia defisiensi besi

n   Anemia megaloblastik

n   Anemia hipoplastik

n   Anemia hemolitik

Anemia Defisiensi Besi

n  Merupakan anemia yang paling sering ditemukan. Dapat disebabkan karena kurang asupan besi dalam makanan, gangguan resorpsi, gangguan penggunaan, atau karena pengeluaran besi terlalu banyak dari tubuh misalnya pada perdarahan. Jika terjadi defisiensi besi, maka suplai ke sumsum tulang juga berkurang sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan basal produksi Hb. Hal ini menyebabkan setiap sel darah merah yang terbentuk mengandung sedikit Hb.

n  Kehamilan adalah situasi dimana kebutuhan zat besi meningkat dan diperkirakan selama 40 minggu kehamilan kebutuhan zat besi wanita hamil adalah 750 mg yang terdiri dari : 425 mg untuk ibu 300 mg untuk janin 25 mg untuk plasenta Sepanjang masa kehamilan, kebutuhan zat besi tidak selalu sama dan hal itu mempengaruhi derajat absorbsi zat besi oleh tubuh wanita hamil. Pada minggu ke 30, absorbsi sekitar 30% asupan zat besi yang ada ; pada minggu ke 36 , absorbsi sekitar 66% asupan zat besi yang ada ( 9 kali lipat aborbsi pada minggu ke 16 )

n  Keperluan besi bertambah dalam kehamilan terutama dalam trimester terakhir. Apabila masuknya besi tidak ditambah dalam kehamilan maka mudah terjadi defisiensi besi, lebih-lebih pada kehamilan kembar. Lagi pula di daerah khatulistiwa besi lebih banyak ke luar melalui air peluh dan kulit. Di Indonesia asupan besi per hari untuk wanita tidak hamil (12 mg), wanita hamil (17 mg), wanita menyusui (17 mg).

n  Perubahan adaptatif selama kehamilan : hemodilusi menyebabkan penurunan  kadar  hemoglobin.  Kadar  Hb normal selama kehamilan >110 g/L

Terapi :

Pencegahan : 100 mg Zat Besi dan Asam Folat 400 mcg/hari.

Bila asupan per oral dalam dosis besar tidak dapat dilaksanakan – alternatif: pemberian zat besi parenteral

Anemia Megaloblastik

n  Disebabkan karena defisiensi asam folat, jarang sekali karena defisiensi vitamin B12. Asam folat dibutuhkan dalam pembentukan asam nukleat dan defisiensi asam folat menyebabkan gangguan proliferasi sel –  ( antara lain prilferasi sel sumsum tulang ).

n  Pada anemia ini, terjadi hambatan sintesis DNA menyebabkan partum-buhan sel yang tidak seimbang. Namun ketika pembelahan sel terhambat, sintesis RNA tidak terpengaruh. Hasilnya adalah komponen sitoplasma terutama hemoglobin disintesis dalam jumlah berlebihan selama penundaan pembelahan sel. Akhirnya terjadi peningkatan dalam ukuran sel.

n  Defisiensi asam folat sering berdampingan dengan defisiensi besi dalam kehamilan.

n  Anemia megaloblastik dalam kehamilan umumnya mempunyai prognosis yang cukup baik. Pengobatan dengan asam folat hampir selalu berhasil. Apabila penderita mencapai masa nifas dengan selamat dengan atau tanpa pengobatan maka anemianya akan sembuh dan tidak akan timbul lagi. Hal ini disebabkan karena dengan lahirnya anak keperluan akan asam folik jauh berkurang. Anemia megaloblastik dalam kehamilan yang berat tidak diobati mempunyai prognosis kurang baik. Angka kematian bagi ibu mendekati 50% dan anak 90%.

Etiologi :

n   Diet yang buruk

n   Sakit berkepanjangan

n   Gangguan Traktus Gastrointestinal

n   Antibiotika oral

n   Defisiensi vitamin C

n   Penyakit hepar

Terapi :

Defisiensi asam folat diatasi dengan Pemberian 5 mg asam folat 3 dd 1 selama kehamilan

ANEMIA  HIPOPLASTIK/ APLASTIK :

Disebabkan karena sumsum tulang kurang mampu membuat sel-sel darah baru. 

Kegagalan sumsum tulang yang menyebabkan anemia jarang terjadi selama kehamilan. Pada kehamilan biasanya sembuh spontan dan diperkirakan merupakan reaksi imunologis yang terjadi selama kehamilan.

Biasanya anemia hipoplastik karena kehamilan apabila selamat mencapai masa nifas akan sembuh dengan sendirinya. Dalam kehamilan berikutnya biasanya wanita menderita anemia hipoplastik lagi. Pada kondisi yang berat jika tidak diobati mempunyai prognosis yang buruk bagi ibu maupun anak.

Penyebabnya :

n  kerusakan sumsum tulang,

n  defisiensi besi,  

n  stimulus eritropoetin yang inadekuat  (dapat disebabkan  karena gangguan  fungsi ginjal, atau penurunan kebutuhan O2 jaringan akibat penyakit metabolik seperti hipotiroid).

Gejala :

Pucat, lesu ,takikardia, ulkus, tenggorokan yang nyeri dan demam.

Terapi :

n  Hindari faktor – faktor penyebab

n  Prednisolone 10 – 20 mg qid

n  Tranfusi PRC-packed red cell dan trombosit (terminasi kehamilan)

n  Transplantasi sumsum tulang

ANEMIA  HEMOLITIK

Pada anemia ini terjadi penghancuran sel darah merah berlangsung lebih cepat dari pembuatannya. Wanita dengan anemia hemolitik sukar menjadi hamil, apabila hamil maka anemia menjadi lebih berat. Sebaliknya mungkin bahwa kehamilan menyebabkan krisis hemolitik pada wanita yang sebelumnya tidak menderita anemia.

Gejala:

Gejala proses hemolitik seperti anemia. Disamping itu terdapat tanda regenerasi darah sumsum tulang. Pada hemolisis yang berlangsung lama dijumpai pembesaran limpa dan pada kasus herediter kadang disertai kelainan radiologis pada tengkorak dan tulang lain.

“ SICKLE CELL” ANEMIA:

Sickle Cell Anemia  adalah kelainan genetik yang hampir selalu terjadi pada pasien kulit hitam. Ditandai dengan adanya kelainan molekul hemoglobin yang disebut hemoglobin S sehingga bentuk eritrosit seperti bulan sabit

Gambaran Klinik :

n  Ditandai dengan anemia hemolitik kronis dengan krisis berulang.

n  Sering menderita UTI – urinary tract infection

n  Sel eritrosit cenderung berubah bentuk saat terjadi hipoksia

Gejala dan Tanda Anemia kronis:

n  Eritrosit berubah bentuk seperti bulan sabit

n  Krisis perdarahan

n  Manisfestasi lain : Kepekaan terhadap infeksi bakteri meningkat

n  Pneumonia Bronchopneumonia

n  Infark paru, Kerusakan ginja,l Gangguan SSP, Gangguan Mata

AKIBAT ANEMIA PADA KEHAMILAN dan PERSALINAN :

v  Morbiditas meningkat akibat : abortus partus preterm

v  Mortalitas ibu meningkat akibat : perdarahan pasca persalinan dan anemia Komplikasi paru, Gagal jantung kongestif, Infeksi .

OBAT  ANTIANEMIA

Obat yang penting untuk  Eritropoesis  (faktor pertumbu-han sel darah merah) normal yaitu: zat besi (Fe), Vit B12, dan  asam  folat. Obat-obat ini digunakan untuk mengobati anemia dan dinamakan juga sebagai Hematinik.

BESI (fe)  dan GARAM-GARAMNYA

Zat besi merupakan mineral yg diperlukan oleh semua  sistem biologi di dalam tubuh. Besi merupakan unsur esensial utk:

sintesis hemoglobin,    sintesis katekolamin, produksi panas dan sebagai komponen enzim-enzim tertentu yg diperlukan untuk produksi adenosin trifosfat yg terlibat dalam respirasi sel.

Sekitar 70% zat besi yg ada dalam tubuh merupakan Fe fungsional atau esensial (66% dlm hemoglobin, 3% dlm mioglobin sisanya pada enzim tertentu dan transferin), dan 30% merupakan Fe yg nonesensial. Cadangan Fe pada wanita hanya 200-400 mg, sedangkan pada pria kira-kira 1 gram.

Defisiensi zat besi akan mengakibatkan anemia yang menurunkan jumlah maksimal oksigen yang dapat dibawa oleh darah. Tanpa diobati penyakit anemia dapat berlanjut kepada keadaan gagal jantung.

Farmakokinetik

Absorpsi:

Absorpsi  Fe melalui saluran cerna terutama berlangsung di duodenum dan jejunum proksimal. Transportnya melalui sel mukosa usus terjadi secara transfort aktif. Zat ini lebih mudah diabsorpsi dalam bentuk fero. Ion fero yg sudah diabsorpsi akan diubah menjadi ion feri dalam sel mukosa.. Selanjutnya ion feri akan masuk ke dalam plasma dengan perantara transferin, atau diubah menjadi feritin dan disimpan dalam sel mukosa usus. Bila cadangan rendah atau kebutuhan meningkat, maka Fe yang baru diserap akan segera diangkut dari sel mukosa ke sumsum tulang untuk eritropoesis.

Distribusi:

Setelah diabsorpsi, Fe dalam darah akan diikat oleh transferin untuk kemudian diangkut ke berbagai jaringan, terutama ke sumsum tulang dan depot Fe.

Metabolisme:

Bila tidak digunakan dalam eritropoesis, Fe mengikat suatu protein yang disebut apoferitin dan membentuk feritin. Fe disimpan terutama pada sel mukosa usus halus dan dalam sel-sel retikuloendotelial (di hati, limpa dan sumsum tulang)

Ekskresi:

Jumlah Fe yang diekskresi setiap hari sedikit sekali          (sekitar  0,5 -1 mg sehari). Ekskresi terutama berlangsung melalui sel epitel kulit dan saluran cerna yg terkelupas, keringat, urin, feses serta kuku dan rambut yg dipotong.

Kebutuhan Fe :

Laki-laki dewasa: 10 mg sehari

Wanita               :  12 mg sehari

Wanita hamil dan menyusui: tambahan asupan 5 mg sehari.

Bila kebutuhan ini tidak dipenuhi, Fe yang terdapat di dalam gudang akan digunakan dan gudang lambat laun menjadi kosong. Akibatnya timbul anemia defisiensi Fe.

Indikasi :

Sediaan Fe hanya diindikasikan untuk pencegahan dan pengobatan Anemia defisiensi Fe. Penggunaan diluar indikasi ini, cenderung menyebabkan penyakit penimbunan besi dan keracunan besi.

Efek samping:

v  Intoleransi terhadap sediaan oral,

      Gejalanya: mual dan nyeri lambung, konstipasi, diare dan  kolik.

      Gangguan ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosis atau  dengan

      pemberian sesudah makan, walaupun dg cara ini  absorpsi dapat berkurang.

v  Pemberian scr IM dapat menyebabkan reaksi lokal pada tempat suntikan berupa rasa sakit, warna coklat pd tempat suntikan, peradangan lokal.

v  Pada pemberian IV, dapat terjadi reaksi sistemik. 

      Reaksi yg dapat terjadi dlm 10 menit setelah suntikan adalah: sakit kepala,  

      nyeri otot dan sendi, hemolisis, takikardi, flushing, berkeringat, mual, muntah,

      bronkospasme, hipotensi, pusing dan kolaps sirkulasi.

      Reaksi yg lebih sering timbul dalam ½ - 24 jam setelah suntikan: demam,

      menggigil, rash, urtikaria,nyeri dada,rasa sakit pada seluruh badan dan

      ensefalopatia, syok atau henti jantung.

Intoksikasi akut : dpt terjadi setelah menelan Fe sebanyak 1 g. pada sal cerna terjadi iritasi, korosi, sampai terjadi nekrosis.

Gejalanya: mual muntah, diare, hemetemesis serta feses berwarna hitam krn perdarahan pada sal. Cerna., syok dan akhirnya kolaps kardiovaskular dg bahaya kematian.

Terapi  intoksikasi akut adalah sbb.:

1. Diusahakan agar pasien muntah

2. Diberikan susu atau telur yang dapat mengikat Fe sbg kompleks protein  Fe.

3. Bila obat diminum kurang dari 1 jam sebelumnya, dapat  dilakukan bilasan

    lambung dg larutan nat bikarbonat 1%.

4. Bila lebih dari 1 jam bilasan lambung dpt menyebabkan perforasi.

5. Untuk mengatasi efek toksik sistemik maupun lokal  pemberian deferoksamin

    (kelator) spesifik untuk besi.

DOSIS

Preparat	Tablet	Elemen besi tiap tablet	Dosis lazim untuk Dewasa/hari
Fero sukfat (hidrat)	325 mg	65  mg	3 - 4
Fero glukonat	325  mg	36  mg	3 - 4
Fero fumarat	200   mg	66  mg	3 - 4
Fero fumarat	325  mg	106  mg	2 - 3

Sediaan Parenteral

Pemberian suntikan IM dan IV hanya dibenarkan bila pemberian oral tidak mungkin, misalnya pasien intoleran thd sediaan oral atau pemberian oral tidak menimbulkan respons terapeutik.

n    Iron-dextran (imferon)---- mengandung 50 mg Fe/ml   

                                            (larutan 5%)

Secara IM: Dosis : 250 mg Fe untuk setiap gr kekurangan Hb. Hari pertama disuntikkan 50 mg, dilanjutkan dg 100-250 mg setiap hari atau beberapa hari sekali. Penyuntikan dilakukan pada kuadran atas luar m. gluteus dan secara dalam untuk menghindari pewarnaan kulit.

Secara IV:  Dosis permulaan tdk boleh  melebihi 25 mg, diikuti dg peningkatan bertahan untuk 2-3 hari sampai tercapai dosis 100 mg/hari. Harus diberikan perlahan-lahan yaitu: 25-50 mg/menit.

VITAMIN  B12

Vit B12  (Sianokobalamin) merupakan satu-satunya kelompok senyawa alam yg mengandung unsur Co dengan struktur yg mirip derivat porfirin alam lain. Umumnya senyawa dalam kelompok ini dinamakan kobalamin.

Fungsi metabolik

Vit B12  bersama asam folat sangat penting untuk metabolisme intrasel. Keduanya dibutuhkan untuk sintesis DNA yang normal, sehingga defisiensi salah satu vitamin ini menimbulkan gangguan produksi dan maturasi eritrosit (anemia megaloblastik).  Defisiensi Vit B12  juga menyebabkan kelainan neurologik. Bila tidak cepat diobati dapat membuat pasien cacat seumur hidup.

Defisiensi Vit B12

Kekurangan vitamin B12   dapat disebabkan oleh:

n   kurangnya asupan

n   terganggunya absorpsi

n   terganggunya utilisasi

n   meningkatnya kebutuhan

n   destruksi yang berlebihan atau

n   ekskresi yang meningkat

Defisiensi kobalamin ditandai dengan gangguan hematopoesis, gangguan neurologi, kerusakan sel epitel terutama epitel sal cerna dan debilitas umum.

Defisiensi vitamin B12  dapat didiagnosa dengan mengukur kadar vit B12  dalam plasma.

Kebutuhan vitamin B12

Orang sehat: kira-kira 1 mg sehari

Sumber vit B12  alami:

Mikroorganisme/bakteri dalam kolon manusia (ini tdk berguna sebab absorpsi vit B12 terutama berlangsung dalam ileum), jadi sumber utk memenuhi kebutuhan manusia adalah : makanan hewani. Jeroan , kerang, kuning telur, susu kering bebas lemak dan makanan laut (ikan sardin, kepiting)

Farmakokinetik

Absorpsi

Diabsorpsi dg baik dan cepat stlh pemberian IM dan SK.

Kadar puncak dalam plasma 1 jam setelah suntikan IM.

Absorpsi per oral berlangsung lambat di ileum.Kadar puncak dicapai 8-12 jam setelah pemberian 3 mg.

Distribusi

Setelah diabsorpsi, hampir semua vit B dalam darah terikat dengan protein plasma. Selanjutnya akan diangkut ke berbagai jaringan, terutama hati. (50-90%). Kadar normal vit B12  dlm plasma adalah 200-900 pg/mL dg simpanan 1-10 mg dalam hepar.

Metabolisme dan ekskresi

Di dalam hati Sianokobalamin maupun hidroksokobalamin akan diubah menjadi koenzim B12 .

Ekskresi melalui saluran empedu: 3 -7  mg sehari harus direabsorpsi dg perantaraan FIC.

Ekskresi bersama urin hanya terjadi pada bentuk yg tidak terikat protein. Bila kapasitas ikatan protein dari hati, jaringan dan darah telah jenuh, vit B   bebas akan dikeluarkan bersama urin.

Vit  B  dapat menembus sawar uri dan masuk ke dalam sirkulasi bayi.

SEDIAAN :

Vit B12  tersedia dalam bentuk tablet untuk pemberian oral dan larutan untuk suntikan. Cara pemberian yg terbaik adalah  secara IM atau SK yang disuntikkan dalam.

DOSIS :

Anemia pernisiosa: 1 -10  mg  sehari yg diberikan selama 190 hari.

Terapi awal: dosis 100 mg sehari parenteral selama 5 – 10 hari.

Terapi penunjang: dosis pemeliharaan 100-200 mg sebulan sekali sampai diperoleh remisi yg lengkap (jumlah eritrosit dalam darah  +4,5 juta/mm3) dan morfologi hematologik berada dalam batas-batas normal.

ASAM  FOLAT

Asam folat (PmGA) terdiri atas bagian-bagian pteridin, asam paraaminobenzoat dan asam glutamat.

PmGA bersama-sama dengan konjugat yang mengandung lebih dari satu asam glutamat, membentuk suatu kelompok zat yang dikenal sebagai folat.

Fungsi Metabolik

PmGA merupakan prekursor inaktif dari beberapa koenzim yg berfungsi pada transfer unit karbon tunggal.

Kebutuhan Folat

Rata-rata 50 g sehari, dalam bentuk PmGA

DEFISIENSI FOLAT

Defisiensi folat sering merupakan komplikasi dari:

1. gangguan di usus kecil
2. alkoholisme yg menyebabkan asupan makanan buruk
3. efek toksik alkohol pada sel hepar dan
4. anemia hemolitik yg menyebabkan laju malih eritrosit tinggi.
5. Obat-obat yang dapat menurunkan kadar folat dalam plasma:

Metotreksat, trimetoprim (yg dpt menhambat enzim dihidrofolat reduktase.

Fenitoin dan antikonvulsan lain, kontrasepsi oral (yg mengadakan

interaksi pada absorpsi dan penyimpanan folat)

Defisiensi folat terutama akan memperlihatkan gangguan pertumbuhan.

Gejala klinik :

Gejala defisiensi folat yang paling menonjol adalah:

n   Hematopoesis megaloblastik (menyerupai anemia defisiensi

            vitaminb B 12), glositis, diare dan penurunan BB.

n   Pd def asam folat tidak terdapat kerusakan mielin sehingga

            tidak Ada gangguan neurologik.,

Farmakokinetrik

Pada pemberian oral absorpsi folat baik sekali. Terutama di 1/3 bag varoksimal usus halus.

2/3 dari asam folat yg terdapat dlm plasma darah terikat pada protein yg tidak difiltrasi ginjal. Distribusinya merata ke semua jaringan dan terjadi penumpukkan dalam cairan cerebrospinal

Ekresi berlangsung melalui ginjal, sebagian besar dlm bentuk metabolit.

Indikasi

Penggunaan folat adalah pada pencegahan dan pengobatan defisiensi folat.

Kebutuhan asam folat meningkat pada wanita hamil, sekurang kurangnya 500 mg per hari.

Hasil penelitian menunjukkan adanya hubungan kuat antara individu antara defisiensi asam folat pada ibu dengan insiden defek neural tuibe, spt spina bifida dan anensefalus pada bayi yg dilahirkan.

Dosis

Tergantung dari beratnya anemia dan komplikasi yg ada.

Untuk diagnostik: 0,1 mg per oral selama 10 hari.

Terapi awal pada defisiensi folat tanpa komplikasi: 0,5-1 mg sehari secara oral selama 10 hari.

Terapi selanjutnya: 0,1-0,5 mg sehari

Untuk pasien anemia hemolitik: 1 atau 2 x 1 mg tiap hari.

SEDIAAN

Asam folat tersedia dlm bentuk tablet yg mengandung 0,4; 0,8  dan 1 mg asam pteroliglutamat dan dalam larutan injeksi asam folat 5 mg/mL. Juga terdapat dalam berbagai sediaan multivitamin.

OBAT LAIN:

Riboflavin, Piridoksin. Kobal,tembaga.

ERITROPOIETIN

Eritropoietin adalah suatu glikoprotein dengan berat molekul 34-39 DA,merupakan faktor pertumbuhan sel darah merah yg diproduksi  terutama oleh ginjal dalam sel peritubuler dan tubuli proksimalis.

FARMAKODINAMIK

Bila terjadi anemia maka eritropoietin diproduksi lebih banyak oleh ginjal, dan hal ini merupakan tanda bagi sumsum tulang untuk memproduksi sel darah bmerah lebih banyak.

Pada pasien normal: kadar eritropoietin serum kurang dari       20 IU/L.

Pada keadaan anemia berat: 100-500 IU/L atau lebih.

FARMAKOKINETIK

Setelah pemberian intravena masa paruh eritropoietin pada pasien gagal ginjal kronik sekitar 4-13 jam.

INDIKASI

Eritropoietin terutama diindikasikan untuk anemia pada pasien gagal ginjal kronik. Pemberian eritropoietin dapat meningkatkan kadar hematokrit dan hemoglobin, dan mengurangi/menghindarkan kebutuhan transfusi.

Dosisnya: 50-150 IU/kg secara IV atau subkutan 3 x seminggu.

Untuk pasien anemia akibat gangguan primer atau sekunder pada sumsum tulang kurang memberikan respon terhadap pemberian eritropoietin. Untuk pasien ibi dosisnya lebih tinggi, sekitar 150-300 IU/L 3 x seminggu.

EFEK SAMPING

Hipertensi bertambah berat, paling sering akibat peningkatan hematokrit yg terlalu cepat.

ANTIASMA

Definisi Asma

The American Thoracic Society (1962):
adalah suatu penyakit dengan ciri meningkatnya respon trakhea dan bronkus terhadap berbagai rangsangan dengan manifestasi adanya penyempitan jalan napas yang luas dan derajatnya dapat berubah-ubah, baik secara spontan maupun sebagai hasil suatu pengobatan.

McFadden  ( 1991):

Asma merupakan penyakit inflamasi yang menyerang jalan

napas yang kecil. Keadaan ini tidak selalu reversibel dan dapat berakibat fatal.

Bronkokonstriksi menimbulkan dispnea (sesak napas) pada saat ekspirasi dan mengi serta batuk.

Penyakit Asma ditandai dengan:

l  Inflamasi,

l  edema,

l  infiltrasi eosinofil

l  Meningkatnya kepekaan saluran trakeobronkial terhadap  berbagai   rangsangan.

l  terjadi bronkospasme,

l  pembengkakan mukosa

l  peningkatan sekresi saluran nafas, yang dapat hilang secara spontan atau dengan pengobatan.

l  Produksi mukus berlebih dan dapat membentuk sumbatan yang akan menimbulkan obstruksi jalan napas.

Penyakit asma merupakan penyakit obstruksi saluran nafas yang sering dijumpai pada kehamilan dan persalinan, diperkirakan 1%-4% wanita hamil menderita asma. Efek kehamilan pada asma tidak dapat diprediksi.

Gejala klinik yang klasik berupa:

l   batuk,

l   sesak nafas, dan

l   mengi (wheezing), serta bisa juga disertai

l   nyeri dada.

Serangan asma umumnya berlangsung singkat dan akan berakhir dalam beberapa menit sampai jam, dan setelah itu penderita kelihatan sembuh secara klinis. Pada sebagian kecil kasus terjadi keadaan yang berat, yang mana penderita tidak memberikan respon terhadap terapi (obat agonis beta dan teofilin), hal ini disebut status asmatikus.
Pengaruh kehamilan terhadap timbulnya serangan asma pada setiap penderita tidaklah sama, bahkan pada seorang penderita asma serangannya tidak sama pada kehamilan pertama dan kehamilan berikutnya. Biasanya serangan akan timbul mulai usai kehamilan 24 minggu sampai 36 minggu, dan akan berkurang pada akhir kehamilan.

Keadaan hipoksia pada penyakit asma  jika tidak segera diatasi  akan memberikan pengaruh buruk pada janin, berupa:

           * abortus,

           * persalinan prematur, dan

           * berat janin yang tidak sesuai dengan umur kehamilan.

SISTEM PERNAPASAN SELAMA KEHAMILAN

Selama kehamilan terjadi perubahan fisiologi sistem pernafasan yang disebabkan oleh perubahan hormonal dan faktor mekanik. Perubahan-perubahan ini diperlukan untuk mencukupi peningkatan kebutuhan metabolik dan sirkulasi untuk pertumbuhan janin, plasenta dan uterus.

PATOFISIOLOGI

Pada asma terdapat penyempitan saluran pernafasan yang disebabkan oleh spasme otot polos saluran nafas, edema mukosa dan adanya hipersekresi yang kental.

Penyempitan ini akan menyebabkan:

    -  gangguan ventilasi (hipoventilasi),

    -  distribusi ventilasi tidak merata dalam sirkulasi darah 

    -  pulmonal dan gangguan difusi gas di tingkat alveoli.  

    -  akhirnya akan berkembang menjadi hipoksemia,  

        hiperkapnia dan  asidosis pada tingkat lanjut.

Timbulnya serangan asma disebabkan:

Terjadinya reaksi antigen antibodi pada permukaan sel mast paru, yang akan diikuti dengan pelepasan berbagai mediator kimia untuk reaksi hipersentifitas cepat. Terlepasnya mediator-mediator ini menimbulkan efek langsung cepat pada otot polos saluran nafas dan permiabilitas kapiler bronkus.

Mediator yang dilepaskan meliputi:

bradikinin, leukotrien C,D,E, prostaglandin PGG2, PGD2a, PGD2, dan tromboksan A2.

Mediator-mediator ini menimbulkan reaksi peradangan dengan bronkokonstriksi, kongesti vaskuler dan timbulnya edema, di samping kemampuan mediator-mediator ini untuk menimbulkan bronkokontriksi, leukotrien juga meningkatkan sekresi mukus dan menyebabkan terganggunya mekanisme transpor mukosilia.

PENGARUH PERUBAHAN HORMONAL SELAMA KEHAMILAN

Keadaan hormonal selama kehamilan sangat berbeda dengan keadaan tidak hamil dan mengalami perubahan selama perjalanan kehamilan. Perubahan-perubahan ini akan memberikan pengaruh terhadap fungsi paru.

Progesteron memberikan pengaruh awal dengan meningkatkan sensitifitas terhadap CO2, yang menyebabkan terjadinya hiperventilasi ringan/dispnea selama kehamilan. Lebih lanjut dapat dilihat adanya efek relaksasi otot polos. Pengaruh total progesteron selama kehamilan karena peningkatannya yang mencapai 50-100 kali dari keadaan tidak hamil.
Selama kehamilan kadar estrogen meningkat. Estrogen memberikan pengaruh terhadap asma selama kehamilan.dengan menurunkan klirens metabolik glukokortikoid sehingga terjadi peningkatan kadar kortisol.
.

DIAGNOSIS ASMA BRONKIALE

Diagnosis asma tidak sulit, terutama bila dijumpai gejala yang klasik seperti sesak nafas, batuk dan mengi. Serangan asma dapat timbul berulang-ulang dengan masa remisi diantaranya. Serangan dapat cepat hilang dengan pengobatan, tetapi kadang-kadang dapat pula menjadi kronik sehingga keluhan berlangsung terus menerus.
Adanya riwayat asma sebelumnya, riwayat penyakit alergik seperti rinitis alergik, dan keluarga yang menderita penyakit alergik, dapat memperkuat dugaan penyakit asma. Selain hal-hal di atas, pada anamnesa perlu ditanyakan mengenai faktor pencetus serangan.

PENGARUH KEHAMILAN TERHADAP ASMA

Pengaruh kehamilan terhadap perjalanan klinis asma, bervariasi dan tidak dapat diduga. Dispnea simtomatik yang terjadi selama kehamilan, yang mengenai 60%-70% wanita hamil, bisa memberi kesan memperberat keadaan asma.

Wanita yang memulai kehamilan dengan asma yang berat, tampaknya akan mengalami asma yang lebih berat selama masa kehamilannya dibandingkan dengan mereka yang dengan asma yang lebih ringan. Sekitar 60% wanita hamil dengan asma akan mengalami perjalanan asma yang sama pada kehamilan-kehamilan berikutnya.

PENGARUH ASMA TERHADAP KEHAMILAN

Pengaruh asma terhadap kehamilan bervariasi tergantung derajat berat ringannya asma tersebut. Asma terutama jika berat bisa secara bermakna mempengaruhi hasil akhir kehamilan, beberapa penelitian menunjukkan adanya peningkatan insidensi abortus, kelahiran prematur, janin dengan berat badan lahir rendah, dan hipoksia neonatus. Beratnya derajat serangan asma sangat mempengaruhi hal ini, terdapat korelasi bermakna antara fungsi paru ibu dengan berat lahir janin. Angka kematian perinatal meningkat dua kali lipat pada wanita hamil dengan asma dibandingkan kelompok kontrol.

KOMPLIKASI  PENYAKIT  ASMA

l  Hipoksia, dapat menyebabkan:

           - perkembangan janin terganggu

           - retardasi pertumbuhan intrauteri

           - gawat janin

           - kematian janin

l  Retensi Karbondioksida dan kerja pernapasan begitu  meningkat

l  Serangan asma yang akut

           Kejadian ini dapat menimbulkan kematian pada ibu dan janinnya.

Penatalaksanaan Asma

Tujuan:

untuk mengendalikan gejalanya dan menghindari komplikasinya bagi wanita  yang hamil maupun tidak hamil.

Tujuan ini  dicapai dengan cara :

l   menghindari faktor-faktor pemicu

l   melakukan pemantauan

l   melaksanakan intervensi farmakoterapi

Pengobatan asma sebaiknya lewat Inhalasi Aerosol. Preparat aerosol akan menurunkan jumlah obat yang ada dalam sirkulasi sitemik, sehingga efek samping pada ibu maupun janin dapat dikurangi.

Obat-obat anti asma yang sering digunakan :

Golongan obat yang penting dalam pengobatan Asma adalah:

Bronkodilator:

l    Agonis adrenoreseptor beta, misalnya  Epineprin,Salbutamol, Terbutalin.

l    Metilsantin, misalnya teofilin

l    Antimuskarinik/Antikolinergik, misalnya Ipratropium

Antiinflamasi:

l    Kromon, misalnya Kromoglikat, nedokromil

l    Kortikosteroid, glukokortikoid, misalnya beklometason, prednisolon

l    Antagonis reseptor leukotrien (tidak dianjurkan pada   kehamilan)

Di samping itu terdapat obat-obat lain yang sering digunakan sebagai terapi tambahan pada penderita asma seperti ekspektoran dan antibiotik.

1. Agonis adrenoreseptor beta  (Beta adrenergik agonis)

Dalam golongan ini epinefrin merupakan obat yang paling sering digunakan.Epinefrin menstimulasi reseptor beta-2 menyebabkan bronkodilatasi, tetapi juga menstimulasi reseptor alfa dan beta-1 yang menyebabkan terjadinya vasokonstriksi perifer dan takikardia baik pada ibu maupun janin, juga menyebabkan fetal distres, ini merupakan kelemahan teoritis penggunaan epinefrin dalam kehamilan, untungnya epinefrin mempunyai waktu paruh pendek dan belum ada laporan yang menunjukkan adanya efek jangka panjang terhadap janin pada penggunaannya dalam kehamilan

Terbutalin dan Salbutamol  merupakan beta agonis yang sering digunakan untuk terapi tokolitik (menurunkan kontraktilitas uterus) pada persalinan prematur.

2. Methylxanthine (Teofilin)

Teofilin dengan berbagai garamnya termasuk dalam golongan ini. Mekanisme teofilin menimbulkan bronkodilatasi tidak jelas, diduga melalui inhibisi kompetitif terhadap enzim fosfodiesterase, sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan kadar siklik AMP karena degradasinya yang menurun. Aminofilin merupakan suatu garam dietileniamin dari teofilin dan merupakan satu-satunya obat golongan xanthin yang dapat diberikan secara parenteral

3. Anti Kolinergik

Obat antikolenergik seperti atropin sulfat dapat memberikan efek bronkodilatasi ada penderita asma, tetapi penggunaannya menjadi terbatas karena efek samping yang tidak diinginkan. Golongan antikolinergik yang lebih sering digunakan adalah ipratropium bromida, terbukti efektif dan kurang menimbulkan efek yang tidak diinginkan.

4. Cromolyn Sodium

Cromolyn sodium bukan merupakan bronkodilator, efek terapeutik utamanya adalah inhibisi terhadap degranulasi sel mast, sehingga mencegah terjadinya pelepasan mediator kimia untuk reaksi anafilaksis. Cromolyn berguna baik untuk asma alergik maupun non alergik

5. Glukokortikoid

Kortikosteroid digunakan sejak lama untuk pengobatan asma. Kortikosteroid bukan merupakan bronkodilator, tetapi bermanfaat dalam mengarungi inflamasi pada saluran napas. Umumnya disepakati memberikan steroid seawal mungkin pada penderita dengan serangan asma akut berat. Pemakaian kortikosteroid selama kehamilan tidak menyebabkan meningkatnya resiko komplikasi baik pada janin maupun ibu.

Adapun usaha penanganan penderita asma kronik meliputi :

1. Bantuan psikologik menenangkan penderita bahwa kehamilannya tidak akan    

    memperburuk perjalanan klinis penyakit,karena keadaan gelisah dan stres

    dapat memacu timbulnya  serangan asma.

2. Menghindari alergen yang telah diketahui dapat menimbulkan serangan asma

3. Desensitisasi atau imunoterapi, aman dilakukan selama kehamilan tanpa 

     adanya peningkatan resiko terjadinya prematuritas, toksemia, abortus,

     kematian neonatus, dan malformasi kongenital, akan tetapi efek terapinya

     terhadap penderita asma belum diketahui jelas.

4.  Diberikan dosis teofilin per oral sampai tercapai kadar terapeutik dalam

     plasma antara 10-22 mikrogram/ml, biasa dosis oral berkisar antara           

     200-600  mg tiap 8-12 jam.

5. Dosis oral teofilin ini sangat bervariasi antara penderita yang satu dengan

    yang lainnya.

6. Jika diperlukan dapat diberikan terbulatin sulfat 2,5-5 mh per oral 3 kali sehari,

    atau beta agonis lainnya.

7. Tambahkan kortikosteroid oral, jika pengobatan masih belum adekuat

     gunakan prednison dengan dosis sekecil mungkin.

8.  Pertimbangan antibiotika profilaksis pada kemungkinan adanya infeksi

     saluran  nafas atas.

9. Cromolyn sodium dapat dipergunakan untuk mencegah terjadinya serangan

     asma, dengan dosis 20-40 mg, 4 kali sehari secara inhalasi.

Penanganan serangan asma akut pada kehamilan

Dalam menghadapi ibu hamil dengan serangan asma akut, harus secara cepat dinilai beratnya serangan, jika berat perlu dipertimbangkan perawat diruang unit perawatan intensif dengan tetap memonitor keadaan janin dalam kandungan.

Penanganan serangan asma akut pada kehamilan adalah sebagai berikut:

1. Pemberian oksigen yang telah dilembabkan, 2-4/menit, pertahankan pO2 70-80 mmHg. Janin sangat rentan terhadap keadaan hipoksia.
2. Hindari obat-obat penekan batuk, sedatif dan antihistamin. Tenangkan penderita Berikan cairan intravena, biasanya penderita mengalami kekurangan cairan, cairan yang digunakan biasanya ringer laktat atau normal saline.
3. Berikan aminofilin dengan loading dose 4-6 mg/kgBB dan dilanjutkan dengan dosis 0,8-1 mg/kgBB/jam sampai tercapai kadar terapeutik dalam plasma sebesar 10-20 mikrogram/ml.
4. Jika diperlukan pertimbangan penggunaan terbulatin subkutan dengan dosis 0,25 mg

      5.  Berikan steroid : hidrokortison secara intravena 2 mm/kgBB loading dose,  

           tiap 4 jam atau setelah loading dose dilanjutkan dengan infus 0,5 

           mg/kgBB/jam

      6.  Pertimbangan penggunaan antibiotika jika ada kecurigaan infeksi yang       

           Menyertai.

7. Intubasi dan ventilasi bantuan, jarang dibutuhkan kecuali pada kasus-kasus  

     yang mengancam kehidupan.

8. Serangan asma berat yang tidak memberikan respons setelah 30-60 menit  

     dengan terapi infeksi (obat agonis beta & teofilin) disebut status asmatikus,

     pada keadaan ini penderita ini harus ditangani di unit perawatan intensif  

     Selama kehamilan pertimbangan untuk intubasi lebih awal diperlukan jika

     fungsi pernapasan ibu terus menurun, meskipun dilakukan penanganan yang

     intensif. Melakukan intubasi dan ventilasi mekanis.

Penanganan asma dalam persalinan

Pada kehamilan dengan asma yang terkontrol baik, tidak diperlukan suatu intervensi obstetri awal. Pertumbuhan janin harus dimonitor dengan ultra-sonografi dan parameter-parameter klinik, khususnya pada penderita-penderita dengan asma berat atau yang steroid dependen, karena mereka mempunyai resiko yang lebih besar untuk mengalami masalah pertumbuhan janin. Onset spontan persalinan harus diperbolehkan, intervensi preterm hanya dibenarkan untuk alasan obstetrik.
Karena pada persalinan kebutuhan ventilasi bisa mencapai 20 I/menit, maka persalinan harus berlangsung pada tempat dengan fasilitas untuk menangani komplikasi pernapasan yang berat; peneliti menunjukkan bahwa 10% wanita memberat gejala asmanya pada waktu persalinan.
Selama persalinan kala I pengobatan asma selama masa prenatal harus diteruskan, ibu yang sebelum persalinan mendapat pengobatan kortikosteroid harus hidrokortison 100 mg intravena, dan diulangi tiap 8 jam sampai persalinan.

Bila mendapat serangan akut selama persalinan, penanganannya sama dengan penanganan serangan akut dalam kehamilan seperti telah diuraikan di atas.

Penanganan asma post partum

Penanganan asma post partum dimulai jika secara klinik diperlukan. Perjalanan dan penanganan klinis asma umumnya tidak berubah secara dramatis setelah post partum. Pada wanita yang menyusui tidak terdapat kontra indikasi yang berkaitan dengan penyakitnya ini.

Teofilin bisa dijumpai dalam air susu ibu, tetapi jumlahnya kurang dari 10% dari jumlah yang diterima ibu. Kadar maksimal dalam air susu ibu tercapai 2 jam setelah pemberian, seperti halnya prednison, keberadaan kedua obat ini dalam air susu ibu masih dalam konsentrasi yang belum mencukupi untuk menimbulkan pengaruh pada janin.